十八项核心制度

 

 

 

 

  

                                         首诊医师负责制度

一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。

二、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊；

三、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。

四、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。

五、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。

                                   三级医师查房制度

主任医师（副主任医师）查房：

频次：1—2次/周，随危重疑难病人数酌情增加。

参加人员：主治医师、总住院医师、住院医师、进修实习医师、责任护士及相关人员

查房内容：

1、解决疑难、危重病例的诊断治疗问题，审查新入院及危重病人的诊疗计划；

2、审定重大手术、特殊检查及新的诊疗方法，主持全科会诊。

3、抽查病历、医嘱、护理记录，不断提高医疗水平。

4、利用典型、特殊病例进行教学查房，提高教学水平。

5、听取医、护对医疗护理工作及管理的意见，解决问题。

主治医师查房：

频次：1次/日，危重病人随时巡视检查、重点查房。

参加人员：主治、总住院、住院、进修实习医师、护士长

查房内容：

1、对所分管病组系统查房，了解病情，确定诊疗方案及手术方式，疗效评定。

2、危重病人随时巡视检查和重点查房。下级医师邀请应随喊随到，必要时晚查房。

组织新住院病例讨论。诊断不明或效果不好的病例重点检查与讨论，查明原因。

3、疑难危重病例或特殊病例入院，及时上报科主任并请上级医师查房。

4、检查病历及各诊疗情况，发现问题及时纠正。

5、签发会诊、特殊检查申请单，审查特殊药品处方及病历首页并签字。

6、决定病人的出院、转科、转院问题。特殊情况需请示上级医师或科主任。

7、听取医护人员及患者意见，协助护士长搞好病房管理。

住院医师查房：

频次：分管病人≥2次/日，上、下班前各巡视一次，特殊病例晚查房一次，危重病人、新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数。危重、疑难、特殊病例和新入院病例及时向上级医师汇报。

查房内容：

1、及时修改实习医师书写医疗文书，审查和签发实习医师处方、会诊申请单等医疗文件。

2、向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、疗效判定、诊疗操作要点、手术步骤、分析各项辅助检查结果的临床意义。

3、检查当日医嘱执行情况及病人饮食、睡眠、精神状态。主动征求病员对医疗、护理和管理方面的意见。

4、作好上级医师查房的各项准备工作，准备好病人辅助检查资料。查房时报告病历，病情变化等并谈自己对诊疗意见和主要请上级解答的疑难问题。并详细、准确记录上级医师对诊疗的指导意见，及时执行。

疑难病例讨论制度

目 的：尽早明确诊断，制定最佳治疗方案，提高医疗质量，确保医疗安全，是提高诊断率、治愈率和抢救成功率的重要措施，是培养各级医师诊疗水平的重要手段。

讨论对象：疑难病例、入院一周内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等病例。

主持人：科主任或主任医师（副主任医师）。

参加人员： 本科（组）医师、护士长以及责任护士参加，必要时邀请相关科室专家参加，特殊情况也可邀请职能部门、医院领导。进修、实习的其他医务人员也应参加讨论会。

主管医师职责：

准备工作：整理完善有关材料，书写病历摘要，准备发言；作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。

病例讨论记录内容：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。

会诊制度

会诊制度包括：1急诊会诊制度，2科内会诊制度，3科间会诊制度，4全院会诊制度，5院外会诊制度，6外出会诊制度

（1）急诊会诊制度：

会诊对象：本科难以处理的急、危、重症病人。

经治医师或主治医师提出急会诊申请，并同时上报本科室上级医师，并在申请单上注明“急”字。

科内会诊制度：

会诊对象：科内疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等。

召集人：科主任

（2）科间会诊制度：

会诊对象：患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。

申请人：主管医师

填写会诊单，写明会诊要求和目的，送交被邀请科室。

要求：

时限：24小时

资质：主治医师以上人员

（3）全院会诊制度

会诊对象：病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者

申请人及申请程序：科主任；报医务科同意后由医务科指定并决定会诊日期。

准 备：会诊科室提前1-2天将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医教科，由其通知有关科室人员参加。

主持人：医务科或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和医务科主任原则上应该参加并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。

 记 录：主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录并执行会诊意见，如未能执行，需经科主任同意，并在病程记录中说明理由。

（4）院外会诊制度

会诊对象：本院不能解决的疑难病例或新开展技术项目。

申请人及申请程序：科主任；填写《会诊邀请函》报医务科后联系相关上级医院。

要求：

1.认真填写《会诊邀请函》，除写明简要病史、初步诊断和会诊目的及要求外，还应写明会诊费用支付形式并于会诊前与患方谈妥。

2.必须由科室主任及主管医生陪同会诊，认真记录会诊意见。

（5）外出会诊制度

会诊资质：主任医师、副主任医师及高年资主治医师。

禁止情形：不具备相应资质的；技术力量、设备、设施不能为会诊提供必要的医疗安全保障的；邀请超出被邀请医师执业范围的。

申请程序：外院必须提供单位介绍及会诊书面邀请函，经医务科同意并备案后方可外出会诊，特殊情形外出专家由医院指定。

医疗纠纷：邀请医疗机构按照《医疗事故处理条例》的规定进行处理。必要时，会诊医疗机构应当协助处理。

危重病人抢救制度

目 的：及时有效抢救急危重病员，提高抢救成功率 。

适用范围：遇有重大抢救或成批急性外伤、中毒等病员的抢救工作

一般急诊抢救由急诊科和有关科室负责处理

组织结构：院内急救专家组。

职责：负责重大抢救或成批外伤病员的统一指挥调度。

要求：听从指挥，服从安排，对因推诿、延误抢救造成不良后果，将追究当事人的责任，并视情节轻重给予纪律处分 。

应急报告：当遇有重大抢救或成批急性外伤、中毒等病员时，急诊科或有关接诊科室的值班人员一方面立即采取抢救措施，另一方面应及时报告，上班时间向医务科，非上班时间或节假日向院总值班室报告，以便有组织和更高效的抢救。

医务科或总值班员应及时向业务副院长或院长或值班领导报告，并及时赶到现场组织有关科室投入抢救。

院办公室应保证通讯系统畅通无阻 。

急救二线值班：

各科室均应按期安排急救“二线班”。

人员资质：责任心强、业务技术熟练的高年资主治医师、副主任医师。

要 求：担任二线值班期间如确需离开医院，须向科室主任或负责医师请假，指定替代人员，并向医教科或总值班室报告

急诊科应急要求：

急诊科值班人员必须坚守岗位，履行职责。

急诊二线值班人员和救护车驾驶员当接到医疗抢救呼叫或讯号后，限15分钟内赶到值班室或急诊科接受抢救任务。

凡擅离职守，无特殊原因末按上述规定时限赶到抢救现场，延误急诊抢救造成不良后果，视情节轻重给予严肃处理 。

危重抢救工作主持者：科（副）主任；专业组组长；职称最高的医师。

负责抢救的最高职称医师为中级或以下时，科主任须及时协调高级职称医师参加抢救。

抢救记录：由责任医师认真、细致、准确，及时、全面完成各种记录抢救过程中来不及记录的，应在抢救结束后6小时内补记。对可能涉及纠纷者，应及时报告医务科。

医患沟通：主管医师或值班医师填写书面病危通知单，由抢救工作主持者向患者家属做好知情告知 。

抢救分工配合：明确分工，紧密合作，各司其职。抢救过程中应以抢救工作主持人的医嘱为主。

护理人员严格执行抢救医嘱，严密观察病情变化，随时报告。执行口头医嘱时应复述一遍，并与医师核对药品后执行。

不参加抢救工作的医护人员不得进人抢救现场，但须做好抢救的后勤工作 ；抢救工作期间，药房、检验、放射或其他辅助科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，总务后勤科室应保证水、电、气等供应 。

抢救注意事项：对于不宜搬动的急危重病员应就地进行抢救，待病情稳定后再护送至相应病房进一步处理，对立即需手术的病员应及时送手术室施行手术，需转院治疗的按转院制度执行。

抢救器材、设备、药品定人管理、定点放置、定品种数量、定期检修保养，及时消毒灭菌，整理补充，每班清点交接，确保齐全完备，随时可用。       

危重病人抢救结果，应电话报告医教科和科主任。

科主任、护士长应定期对抢救病例组织讨论，总结经验，吸取教训，不断提高危重病人抢救水平。

手术分级管理制度

目 的： 确保手术及高风险有创操作的安全和质量，规范各科室各级医师的手术及有创操作管理，防范医疗事故。

手术分级：依据其技术难度、复杂性和风险度分为四级：

四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。

三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。

二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。

一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。

手术医师分级：所有手术医师均应依法取得执业医师资格。

住院医师：

低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内。

高年资住院医师:从事住院医师岗位工作3年以上。

主治医师：

低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内。

高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上。

副主任医师：

低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内。

高年资副主任医师：从事副主任医师工作3年以上者。

主任医师：

低年资主任医师：从事主任医师工作3年以内。

资深主任医师：从事主任医师工作3年以上。

医师手术权限：各级医师确定主持某级手术前，要在上级医师指导下至少主持完成10例以上的病例并经考核合格。（各专科的具体完成例数由科室根据专科特点、手术复杂、难易程度调整并报医教科批准）

低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。

高年资住院医师：可主持一级手术。在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。

主治医师：可主持二级手术。

高年资主治医师：经上级医师批准，可主持三级手术。

副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。

高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指下或根据实际情况可主持一般新技术、新项目手术及科研项目手术。

主任医师：可主持四级手术以及新技术、新项目手术。

资深主任医师：主持四级手术及新技术、新项目手术和一般科研项目手术，经主管部门批准主持高风险科研项目手术。

手术审批权限：

正常手术：原则上经科室术前讨论，由科主任或科主任授权的科副主任审批。

特殊手术：凡属下列之一的可视作特殊手术，须经科室认真进行术前讨论，经科主任签字后，报医务科备案，必要时经院内会诊或报主管院领导审批。但在急诊或紧急情况下，为抢救患者生命，主管医师应当机立断，争分夺秒，积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。

(1)手术可能导致毁容或致残的；

(2)同一患者因并发症需再次手术的；

(3)高风险手术；

(4)本单位新开展的手术；

(5)无主患者、可能引起或涉及司法纠纷的手术；

(6)被手术者系外宾，华侨，港、澳、台同胞，特殊人士等；

(7)外院医师来院参加手术者、异地行医必须按《中华人民共和国执业医师法》有关规定办理相关手续。 具体内容可参考《医疗机构手术分级管理办法》（试行），于2012年10月1日执行。

术前讨论制度

一、所有住院手术病例（急诊入院手术除外）均应进行术前讨论，特殊病例应报医务科备案或医务科派人参加讨论。

二、术前讨论由科主任或副主任医师以上人员组织（主持），手术医师、护士及有关科室医务人员参加。重大疑难、新开展的、特殊情况的手术需上报医务科组织多学科专家进行讨论。

三、讨论内容：诊断和诊断依据；手术指征和手术禁忌症；术前准备，如特殊检查、血源等；重新开展手术应订出手术方案；术中可能发生的困难与意外，以及防范措施；麻醉选择；术后护理，术后并发症的预防和处理；手术人员、麻醉人员及有关人员的组织和安排。一般手术也要进行相应讨论。

四、术前讨论要做好记录，并随同病历归档。

死亡病例讨论制度

目的：总结死亡病例的诊疗经验，提高抢救成功率，降低临床死亡率。

讨论时限：

    死亡病例，一般情况下应在1周内组织讨论；

    特殊病例（存在医疗纠纷的病例）在24小时内讨论；

    尸检病例，待病理报告发出后2周内进行讨论。

主持人与参加人：科主任主持；本科医护人员参加，必要时医教科组织派人参加 。

讨论程序：死亡病例讨论由主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析及死亡初步诊断，然后集体讨论。

死亡讨论内容：诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训 。

讨论记录：详细记录在死亡讨论专用记录本中，包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等，并将形成一致的结论性意见摘要记入病历中。

查对制度

一.临床科室

1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号(门诊号)。

2、执行医嘱时要进行“三查九对一注意”：操作前、操作中、操作后；对：床号、姓名、药名、剂量、用药时间、用法、浓度、有效期、过敏史。 一注意：注意用药后的反应 

3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。

4、给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。

5、输血时要严格三查八对制度（查血制品有效期、血制品质量、输血袋装置是否完整；对”床号、姓名、住院号、血袋号、血型、交叉试验结果、血制品种类、剂量。

二.手术室

1、接患者时，要查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊断、手术名称及手术部位(左、右)。

2、手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药。

3、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前、后清点所有敷料和器械数。

4、手术取下的标本，应由巡回护士与手术者核对后，再填写病理检验送检。

三.药房

1、配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。

2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签(药袋)与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。

四.血库

1、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。

2、发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶(袋)号、采血日期、血液种类和剂量、血液质量。

五、检验科

1、采取标本时，要查对科别、床号、姓名、检验目的。

2、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。

3、检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。

4、检验后，查对目的、结果。

5、发报告时，查对科别、病房。

六、理疗科及针灸室

1、各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。

2、低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。

3、高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。

4、针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。

七、特殊检查室(心电图、脑电图、基础代谢等部门)

1、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。

2、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。

3、发报告时查对科别、病房。

八、其他科室亦应根据上述要求，制定本科室工作的查对制度。

病历书写与管理制度

客观、真实、准确、及时、完整。

时限的要求：6h，8h，24h，48h上交

具体内容参见《山东省病历书写基本规范》

怎样才能完成一份优秀的病历？三级病历质控体系构建

三级病历质量监控体系：

1、一级质控，科室病历质量控制小组，由科主任、质控员（主治医师以上职称的医师）、科护士长组成，负责本科病历质量检查。

2、二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成，负责对门诊病历、运行病历、存档病案等，每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。

3、三级质控部门由医疗质量管理委员会组成，定期对全院各科室病历质量进行评价，特别是重视对病历内涵质量的审查。 （6月份优秀电子病历评比）

值班与交接班制度

1、非办公时间及节假日，须设有值班医师。

2、值班医师每日在下班前到科室，接受各级医师交办的医疗工作，交接班时，应巡视病房，对危重病人应做好床旁交接。

3、各科医师在下班前应将新入院病人情况，危重病人的病情及处理事项，手术病人情况及需要特殊观察的患者情况记入交班本，并做好口头交班工作。

4、值班医师负责各项临时性医疗工作和病人病情变化的临时处理，对急诊入院的病人及时检查，书写病历，给予必要的医疗处理，参加急诊手术。

5、值班医师遇有疑难问题时，应及时请示上级医师。

6、值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开，护理人员邀请查看病人时，应立即前往巡视。如因公必须离开时，必须向值班护士说明去向及联系方式。

7、值班医师在每日病房交接班晨会上，应将病人情况重点向主治医师和病房全体工作人员报告，并向经治医师交清危重病人情况及尚待处理的工作。

8、值班医师每日需要填写交接班记录，重点记录危重患者的病情和治疗措施，以及新入院病人情况、急诊入院病人检查及处理，手术病人情况，死亡病人抢救和交班医生交班的所有事项。

9、药房、检验科、放射科、超声科、心电学科等科室，须根据情况安排好值班，坚守岗位，保证临床医疗工作的顺利进行。

分级护理制度

分级护理：患者住院期间，医护人员根据患者病情和自理能力，确定并实施不同级别的护理

（1）特级护理：

分级依据：

1.维持生命，实施抢救性质量的重症监护患者，

2.病情危重，随时可能发生病情变化，需要进行监护、抢救的患者；重症监护患者；

3.各种复杂或者大手术后的患者；严重创伤或大面积烧伤的患者；

护理要求：

严密观察患者病情变化，监测生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；根据医嘱，准确测量出入量；根据患者病情和自理能力，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；保持患者的舒适和功能体位；实施床旁交接班。

（2）一级护理

病情依据：病情趋向稳定的重症患者，病情不稳定或随时可能发生变化的患者，手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者，自理能力重度依赖的患者。

护理要求：每小时巡视患者，观察患者病情变化；根据患者病情，测量生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；提供护理相关的健康指导。

（3）二级护理

分级依据：病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者，病情稳定，仍需卧，且自理能力轻度依赖的患者病情趋于稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者。

护理要求：每2小时巡视患者，观察患者病情变化；根据患者病情，测量生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；提供护理相关的健康指导。

（4）三级护理

病情依据：病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者。

护理要求：每3小时巡视患者，观察患者病情变化；根据患者病情，测量生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；提供护理相关的健康指导。

新技术准入制度

目的： 加强医疗新技术的准入管理，保障医疗安全，提高医疗质量，促进医学科学的发展。

适用对象：凡引进本院尚未开展的新技术、新项目

分类：

    探索性新技术：指本院引进或者自主开发的在国内尚未使用的新技术。

    限制性新技术：指技术难度大、技术要求高，国家或者卫生行政部门规定限制使用、需要在限定范围和具备一定条件方可使用的新技术。

    一般性新技术：指除国家或者卫生行政部门规定限制使用外的常用诊疗项目。

要 求： 新技术应按国家有关规定办理相关手续后方可实施。实施者提出书面申请，填写《开展新业务、新技术申请表》，提供理论依据和具体实施细则、结果及风险预测及对策，科主任审阅并签字同意后报医教科。医务科组织学术委员会专家进行论证，提出意见，报主管院长批准后方可开展实施。新业务、新技术的实施须同患者签署相应协议书，并应履行相应告知义务。新业务、新技术实施过程中由医教科负责组织专家进行阶段性监控，及时组织会诊和学术讨论，解决实施过程中发现的一些较大的技术问题。新业务、新技术完成一定例数后，科室负责及时总结，并向医政(务)科提交总结报告，医政(务) 科召开学术委员会会议，讨论决定新业务、新技术的是否在临床全面开展。科室主任应直接参与新业务、新技术的开展，并作好科室新业务、新技术开展的组织实施工作，密切关注新项目实施中可能出现的各种意外情况，积极妥善处理，做好记录。

“危急值”报告制度

危急值概念：是指检验、检查结果与正常预期偏离较大，当出现这种检验、检查结果时，表明患者可能正处于危险边缘，临床医生如不及时处理，有可能危及患者安全甚至生命，这种可能危及患者安全或生命的检查数值称为危急值，危急值也称为紧急值或警告值。

制度目的：将“危急值”及时报告临床医师，以便临床医师采取及时、有效的治疗措施，确保病人的医疗安全，杜绝病人意外发生。

要求：各医技科室（医学影像科、B超、心电图、内窥镜等）全体工作人员应熟练掌握各种危急值项目的“危急值”范围及其临床意义，检查出的结果为“危急值”， 在确认仪器设备正常，经上级医师或科主任复核后，立即电话报告临床科室，不得瞒报、漏报或延迟报告，并在《危急值结果登记本》中详细做好相关记录。临床科室接到“危急值”报告后，应立即采取相应措施，抢救病人生命，确保医疗安全。

“危急值”报告制度具体操作程序：

1、当检查结果出现“危急值”时，检查者首先要确认仪器和检查过程是否正常，在确认仪器及检查过程各环节无异常的情况下，立即复查，复查结果与第一次结果吻合无误后，检查者立即电话通知患者所在临床科室或门急诊值班医护人员，并在《检查危急值结果登记本》上详细记录，记录检查日期、患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、检查项目、检查结果、复查结果、临床联系人、联系电话、联系时间、报告人、备注等项目，并将检查结果发出。检验科对原标本妥善处理后冷藏保存一天以上，以便复查。

2、临床科室接到“危急值”报告后，须紧急通知主管医师、值班医师或科主任，临床医师需立即对患者采取相应诊治措施，并于6小时内在病程记录中记录接收到的“危急值”检查报告结果和采取的诊治措施。

3、临床医师和护士在接到“危急值”报告后，如果认为该结果与患者的临床病情不相符或标本的采集有问题，应重新留取标本送检进行复查。如复查结果与上次一致或误差在许可范围内，检查科室应重新向临床科室报告“危急值”，并在报告单上注明“已复查”。报告与接收均遵循“谁报告（接收），谁记录”的原则。

4、“危急值”报告涉及所有门、急诊及病区病人，重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者。

5、“危急值”报告科室包括：检验科、放射科、CT室、超声科、心电图室等医技科室。

6、为了确保该制度能够得到严格执行，相关职能部门定期对所有与危急值报告有关的科室工作人员，包括临床医护人员进行培训，内容包括危急值数值及报告、处理流程。

7、“危急值”报告作为科室管理评价的一项重要考核内容。医疗安全科对科室的危急值报告工作定期检查并总结。重点追踪了解患者病情的变化，或是否由于有了危急值的报告而有所改善，提出“危急值”报告的持续改进措施。

抗菌药物分级管理制度

《2015抗菌药物临床应用指导原则》指出：

抗菌药物临床应用的分级管理是抗菌药物管理的核心策略，有助于减少抗菌药物过度使用，降低抗菌药物选择性压力，延缓细菌耐药性上升趋势。医疗机构应当建立健全抗菌药物临床应用分级管理制度，按照“非限制使用级”、“限制使用级”和“特殊使用级”的分级原则，明确各级抗菌药物临床应用的指征，落实各级医师使用抗菌药物的处方权限

根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级。

1.非限制使用级：经长期临床应用证明安全、有效，对病原菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。应是已列入基本药物目录，《国家处方集》和《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》收录的抗菌药物品种。

2.限制使用级：经长期临床应用证明安全、有效，对病原菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物。

3.特殊使用级：具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用；抗菌作用较强、抗菌谱广，经常或过度使用会使病原菌过快产生耐药的；疗效、安全性方面的临床资料较少，不优于现用药物的；新上市的，在适应证、疗效或安全性方面尚需进一步考证的、价格昂贵的抗菌药物。

分级管理：

1．“限制使用”的抗菌药物，须由主治医师以上专业技术职务任职资格的医师开具处方（医嘱）。

2．“特殊使用”的抗菌药物，须经抗感染或医院药事管理委员会认定的专家会诊同意后，由具有高级专业技术职称的医师开具处方（医嘱）。

3．临床选用抗菌药物应遵循《抗菌药物临床应用指导原则》，根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素加以综合分析考虑，参照“各类细菌性感染的治疗原则”，一般对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用抗菌药物进行治疗；严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物治疗；特殊使用抗菌药物的选用应从严控制。

4．紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量，并做好相关病历记录。

手术安全核查制度

手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。

手术安全核查：

麻醉实施前	三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容
手术开始前	三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。
患者离开手术室前	三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。

 

临床用血审核制度

为了更好地贯彻执行《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》的要求，指导临床科学、合理、规范用血，加强血液使用的管理，结合我院输血工作实际情况，特制定本制度。

1.临床用血必须根据患者病情计划用血，遵循合理、科学的原则，不得浪费和滥用血液。(能不输就不输，能少输就少输，必须输尽量输成分血）

2.积极推行成分输血，做到一血多用，节约血液。

3.凡患者血红蛋白大于100g/L和血细胞压积高于于30％不属输血适应症。

4.同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。

5.同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。

6.同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升时，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科主任核准签字后，报医务部门批准，方可备血。

7.以上第4、5、6条规定不适用于急救用血，急诊用血后应当按照以上要求补办手续。

8.在推行成分血及用血量时认真参照《内科输血指南》、《手术及创伤输血指南》中相关内容严格执行。

9.凡需输注新鲜全血的均需办理病情证明经科主任签字后报医务科批准（急诊用血除外）。急诊用血后应当按照以上要求补办手续。

10.输血科工作人员根据申请单上的年龄、诊断、目的及相关内容严格审查申请的血液品种和血量，必要时要与临床医生联系。

不合理使用红细胞：

非手术科室：患者Hb(血红蛋白)>60g/L或Hct（红细胞压积）＞0.2，无缺氧症状；输血前常规应用地塞米松。

手术科室：红细胞用量过大，患者失血量<20%自身血容量或 Hb>100g/L时使用红细胞。

不合理使用血浆：

（1）扩容。

（2）补充白蛋白 。

（3）补充营养 。   

（4）与RBC搭配输注 。

（5）术后促进伤口愈合 。

（6）用量。

外科输血指南：

（一）红细胞：

（1）血红蛋白>100g/L，可以不输。

（2）血红蛋白<70g/L，应考虑输。

（3）血红蛋白在70～100g/L之间，根据患者的贫血程度、心肺代偿功能及有无代谢率增高以及年龄等因素决定。

（二）血小板

（1）血小板计数>100×109/L，可以不输。

（2）血小板计数<50×109/L，应考虑输。

（3）血小板计数50-100×109/L，根据是否有自发性出血或伤口渗血决定。

（4）如术中出现不可控制渗血，不受限制

（三）新鲜冰冻血浆

（1）PT或APTT>正常1.5倍，创面弥漫性渗血。

（2）急性大出血输入大量库存全血或红细胞后（出血量或输血量≥患者自身血容量）。

（3）病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍。

（4）紧急对抗华法令抗凝血作用。

（四）冷沉淀

纤维蛋白原<0.8g/L。

（五）全血

（1）用于急性大量血液丢失可能出现低血容量性休克的患者.

（2）持续活动性出血，失血量超过自身血容量30%

内科输血指南。

（一）红细胞

血红蛋白<60g/L或Hct<0.2考虑输。

（二）血小板

（1）血小板计数>50×109/L，不输血小板。

（2）血小板计数10-50×109/L，伴有出血，可输血小板。

（3）血小板计数<5×109/L，应立即输血小板。

（三）新鲜冰冻血浆

主要用于补充多种凝血因子（特别是Ⅷ因子）缺陷及严重肝病患者

（四）普通冰冻血浆

主要用于补充稳定的凝血因子。

（五）洗涤红细胞

用于对血浆蛋白过敏、自身免疫性溶血性贫血患者、高钾血症、肝肾功能障碍和阵发性睡眠性血红蛋白尿症患者。

（六）冷沉淀　

（1）主要用于儿童及成人轻型甲型血友病

（2）纤维蛋白原<0.8g/L

（七）全血

急性出血引起血红蛋白<70g/L或Hct<0.22出现失血性休克；用体液或胶体液扩容仍是治疗失血性休克的主要输血方案。

不合理使用血浆：

（1）扩容。

（2）补充白蛋白。

（3）补充营养。

（4）与RBC搭配输注。

（5）术后促进伤口愈合。

信息安全管理制度

一、计算机安全管理

1、医院计算机操作人员必须按照计算机正确的使用方法操作计算机系统。严禁暴力使用计算机或蓄意破坏计算机软硬件。

2、未经许可，不得擅自拆装计算机硬件系统，若须拆装，则通知信息科技术人员进行。

3、计算机的软件安装和卸载工作必须由信息科技术人员进行。

4、计算机的使用必须由其合法授权者使用，未经授权不得使用。

5、医院计算机仅限于医院内部工作使用，原则上不许接入互联网。因工作需要接入互联网的，需书面向医务科提出申请，经签字批准后交信息科负责接入。接入互联网的计算机必须安装正版的反病毒软件。并保证反病毒软件实时升级。

6、医院任何科室如发现或怀疑有计算机病毒侵入，应立即断开网络，同时通知信息科技术人员负责处理。信息科应采取措施清除，并向主管院领导报告备案。

7、医院计算机内不得安装游戏、即时通讯等与工作无关的软件，尽量不在院内计算机上使用来历不明的移动存储工具。

二.网络硬件的管理

网络硬件包括服务器、路由器、交换机、通信线路、不间断供电设备、机柜、配线架、信息点模块等提供网络服务的设施及设备。

1、各职能部门、各科室应妥善保管安置在本部门的网络设备、设施及通信。

2、不得破坏网络设备、设施及通信线路。由于事故原因造成的网络连接中断的，应根据其情节轻重予以处罚或赔偿。

3、未经允许，不得中断网络设备及设施的供电线路。因生产原因必须停电的，应提前通知网络管理人员。

4、不得擅自挪动、转移、增加、安装、拆卸网络设施及设备。特殊情况应提前通知网络管理人员，在得到允许后方可实施。

三.软件及信息安全

1、计算机及外设所配软件及驱动程序交网络管理人员保管，以便统一维护和管理。

2、管理系统软件由网络管理人员按使用范围进行安装，其他任何人不得安装、复制、传播此类软件。

3、网络资源及网络信息的使用权限由网络管理人员按医院的有关规定予以分配，任何人不得擅自超越权限使用网络资源及网络信息。

4、网络的使用人员应妥善保管各自的密码及身份认证文件，不得将密码及身份认证文件交与他人使用。

5、任何人不得将含有医院信息的计算机或各种存储介质交与无关人员。更不得利用医院数据信息获取不正当利益。

四.网络使用人员行为规范

1、不得在医院网络中制作、复制、查阅和传播国家法律、法规所禁止的信息。

2、不得在医院网络中进行国家相关法律法规所禁止的活动。

3、未经允许，不得擅自修改计算机中与网络有关的设置。

4、未经允许，不得私自添加、删除与医院网络有关的软件。

5、未经允许，不得进入医院网络或者使用医院网络资源。

6、未经允许，不得对医院网络功能进行删除、修改或者增加。

7、未经允许，不得对医院网络中存储、处理或者传输的数据和应用程序进行删除、修改或者增加。

8、不得故意制作、传播计算机病毒等破坏性程序。

9、不得进行其他危害医院网络安全及正常运行的活动。